Der er nu to interessante artikler som måske vil interessere norske pasienter:
1.
Läkemedelsföretaget Biogen Idec har i perioden 2010-2012 udfört en stor studie med namnet EMPOWER med et nyt läkemedlet Dexpramipexol på ALS pasienter i Europa og Nordamerika.
Resultatet blev offentligt gjort den 3 januari 2013 och visar desverre at Dexpramipexol ikke har någon effekt på ALS-syken eller överlevnadstiden på pasienter med ALS. Inga skillnader observerades mellan patienterna som fick Dexpramipexol och patienterna som fick placebo.
Biogen har i ett press release nu meddelat att företaget ställer in ytterligare utveckling av Dexpramipexol för ALS men vill fortsätta med att utveckla andra läkemedel mot ALS.
EMPOWER-studien utfördes på 943 patienter med ALS. Patienter på 81 neurologkliniker i 11 länder (Australien, Belgien, Canada, Frankrike, Tyskland, Irland, Holland, Spanien, Storbritannien, USA och Sverige (Göteborg och Stockholm)) var involverade i studien.
Studien utfördes som en randomiserad, dubbelt-blindad, placebo-kontrollerad fas-3 studie. Hälften av patienterna fick Dexpramipexol och hälften placebo i 18 månader. Några patienter hade även Rilutek.
Kommentar:
EMPOWER-studien är en tekniskt mycket väl utfört studie men det helt negativa resultatet är en stor besvikelse. Tidigare teoretiska modeller och laboratorieförsök inkl på ALS-möss hade gett stöd för att dexpramipexol skulle kunna ha en viss bromsande effekt. En tidigare fas-2 studie (publicerat 2011) på en mindre grupp patienter med ALS hade gett stöd för att dexpramipexol eventuellt kan ha en bromsande effekt mot ALS. Resultatet av EMPOWER studien ger stöd för att ALS är en ytterst komplext syndrom och att placebo-kontrollerade studier behövs på stora grupper av patienter för att identifiera nya läkemedel som kan bromsa sjukdomsutvecklingen.
Fler än 50 placebo-kontrollerade studier har utförts på patienter med ALS de senaste tjugo åren. Tyvärr är det bara rilutek (riluzol) som har visats att ha dokumenterad effekt (i 4 fas-3 dubbelblind-kontrollerade studier och i 4 fas-4 kliniska studier) och i viss mån bromsar sjukdomsutvecklingen vid ALS. Hur rilutek förlänger överlevnadstiden hos patienter med ALS är fortfarande okänd men har sannolikt inte samband med hämning av glutamat.
Peter M Andersen
Professor i neurologi
Institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap
Umeå universitet, och Neurocentrum, Norrlands Universitetssjukhus
901 85 Umeå
2.
Amerikanska forskare under ledning av Dr. Evan Snyder har i desember 2012 publicerat en artikel om en viss positiv effekt av stamcellsbehandling på möss med ALS. I korthet har forskare i elva mindre studier injicerat stamceller i ryggmärgen på möss. Forskarna observerade en övergående förbättring av vissa funktioner och en förlängd överlevnadstid hos några av mössen men ingen mus blev botad från sjukdomen, även efter flera injektionsförsök. Studien har fått uppmärksamhet i Svensk media med rubriken Nervsjukdomen ALS går att behandla och patienter och deras anhöriga har hört av sig till oss.
Vad som tyvärr inte har framkommit vid medias rapportering är följande:
1. Försöken är utförda på möss som fått transplanterat ett sjukdomsanlag i sig med beteckningen G93A SOD1 från en patient med ALS. Dessa G93A SOD1 möss är en av flera försöksmodeller för ALS. G93A SOD1 modellen är enkel och billig att använda i jämförelse med andra. Flera forskargrupper inklusive Svenska har dock påpekat att G93A SOD1 möss inte avspeglar ALS sjukdomen särskild väl. I just denna modell kan man se förändringar i ryggmärgen på mössen som inte ses i andra djur modeller eller hos patienter med ALS. Det är mycket önskvärt att nämnda injektionsförsök görs om på andra och bättre musmodeller.
2. Flera hundra behandlingsstudier med läkemedel och stamceller är tidigare utfört på G93A-SOD1 möss, oftast med mycket varierande resultat. I flera studier har till exempel kreatin, minocyklin, litium och topimax visats kunna förlänga överlevnadstiden på G93A-SOD1 möss. När läkare senare har testat samma läkemedel på patienter med ALS har man inte kunnat se någon effekt, utan till och med ibland observerat en försämring av patienten. Till exempel har kreatin testats i tre stora studier på patienter i Holland och USA utan att någon positiv effekt kunnat observeras (men patienterna blev heller inte sämre). Våren 2008 publicerades i media att litium skulle ge en positiv effekt på ALS och förlänga överlevnadstiden. Detta efter att litium hade testats på G93A SOD1 möss och en liten grupp patienter i Italien. Studien var bristfälligt utfört och fick mycket kritik i forskarsamhället inklusive av Svenska neurologföreningen som varnade mot att medicinera ALS patienter med lithium. Efter en enorm press från patienter och media-hype i flera länder inklusive Sverige utfördes senare fem stora vetenskapliga studier på ALS patienter. I ingen av de fem studierna kunde man observera en positiv effekt av litium och där var en tydlig tendens till att litium kan förkorta överlevnadstiden hos patienter med ALS! Tyvärr rapporterades dessa senare studier på patienter inte av media och vi har kännedom om flera svenska patienter som okritiskt behandlats med litium under 2009-2010. Liknande resultat gäller för behandling av G93A SOD1 möss med minocyklin (ett antibiotikum) och topimax (ett läkemedel framtaget för behandling av epilepsi): I stora studier på patienter med ALS har man sett en acceleration av ALS sjukdomen hos de patienter som fick dessa läkemedel i maximal dos, och ingen effekt hos patienter som fick minocyklin eller topimax i låg dos. Slutsatsen är att G93A SOD1 möss modellen är en utomordentligt dålig modell för att utvärdera effekten hos ett nytt läkemedel eller behandling.
3. Vetenskapliga försök med injektioner av olika typer av stamceller direkt i ryggmärgen har utförts främst i Italien och USA på en liten grupp patienter med ALS. I dessa första försök har syftet främst varit att fastställa om det går att mikroinjicera celler i ryggmärgen utan att skada denna (till exempel att utlösa inflammation), och om de injicerade cellerna kan etablera sig i ryggmärgen. Ett par av de Italienska patienterna har berättat om liten förbättring eller viss uppbromsning av sjukdomen, men någon markant förändring av förloppet har tyvärr inte observerats. Någon så kallad kontrollerad studie där några patienter har fått injicerat stamceller och andra en koksaltlösning och oberoende forskare sedan bedömt patienterna har inte utförts.
4. I ovan nämnda försök av Dr Snyder injicerades stamcellerna enbart in i ryggmärgen. Det behöver påpekas att ALS sjukdomen hos människor inte är begränsad till ryggmärgen. Även stora grupper av nervceller och andra celler i hjärnan drabbas och dör vid ALS. Med tillstånd av Forskningsetikkommittén har vi vid Norrlands Universitetssjukhus och Umeå universitet sedan 1994 obducerat ett stort antal patienter med olika typer av ALS sjukdom. Våra och andras forskargruppers studier visar samstämmande att skadorna är mycket omfattande och spridda i hela nervsystemet hos patienter som har avlidit i ALS, men också att graden av skada avsevärt kan variera från patient till patient. Det är i dag helt oklart i vilken celltyp och på vilket ställe i nervsystemet ALS sjukdomen börjar. Viktigt att påpeka är att det finns olika typer av sjukdomen ALS och det är möjligt att olika typer har olika orsak och involverar olika celltyper. Att få kunskap om detta är av största betydelse innan man börjar med injektion av nya celler. Vilka celltyper ska man ersätta, och på vilka ställen? Hur många celler ska injiceras, och hur ofta? Frågorna är många och sanningen är att vetenskapen inte har något bra svar att ge. Men den kunskap som i dag finns om de vanligaste former för ALS är det tyvärr ytterst osannolikt att sjukdomen kommer att kunna behandlas effektivt med stamceller som ska ersätta de celler patienten har förlorat.
5. Den okritiska uppmärksamhet som vissa typer av stamcellsforskning får i media har tyvärr ibland resulterad i mycket negativa konsekvenser i sjukvården: Oseriösa forskare och privata ”behandlingskliniker” i Kina, Thailand, Indien, Ukraina, Tyskland och Mexiko lockar desperate patienter till sig och erbjuder behandling med vad som betecknas som stamceller. Vi har kännedom om flera svenska patienter som – efter att ha betalt 30-50 000 kr – har fått ”stamcellsbehandling” på sådana kliniker, i samtliga fall utan medicinskt effekt. Patienterna och deras anhöriga har efteråt varit förtvivlade över att ha bli lurade. Patientföreningarna i Holland, England, Tyskland och U S A har anlitat oberoende forskare som har besökt och granskat flera av dessa kliniker. Kritiken har utan undantag varit krossande.
Vid Umeå universitet har sedan 2008 bedrivits forskning om stamceller och ALS. På frivilliga patienter tar vi en hudbiopsi och odlar hudens celler i laboratoriet. Dessa kan sedan omprogrammeras till stamceller som i sin tur kan stimuleras att utvecklas till nervceller. Denna metod(för vilken professor Yamanaka tilldelades årets Nobelpris i medicin) medför att det nu är möjligt att utveckla stamceller och nervceller från en levande patient med ALS och jämföra med motsvarande celler från friska personer: Vilka skillnader och likheter finns det mellan stamceller och nervceller hos personer med ALS och friska personer? Sådan forskning pågår i flera laboratorier och det är vår förhoppning att identifiera skador på cellerna från patienterna som kan användas för utveckling av nya läkemedel. Att injicera de bildade nervcellerna tillbaka in i patienten är inte möjligt då nervcellerna delar sig (vilket kan medföra bildningen av en tumör).
Peter M Andersen
Professor i neurologi
Umeå universitet